I sintomi dell’Emofilia
Tutte le persone subiscono danni minimi nel corso della loro vita quotidiana. Nella maggior parte dei casi questi danni vengono riparati automaticamente.
Anche nei soggetti affetti da emofilia, nella maggior parte dei casi, piccole ferite o graffi non creano problemi.
Ma il problema principale, nei casi di emofilia grave, è rappresentato dalle emorragie nelle articolazioni, nei muscoli e nei tessuti molli. Nei soggetti emofilici, infatti, piccole lesioni delle pareti vasali a livello di articolazioni (emartri) e muscoli (ematomi) possono continuare a sanguinare. Queste emorragie vengono talvolta definite “spontanee” in quanto è impossibile risalire alla causa che ha provocato il sanguinamento.
Precauzioni particolari vanno prese durante il parto, se esiste la possibilità che il nascituro sia emofilico. I neonati raramente presentano problemi sino a che non iniziano a stare seduti o a camminare, di solito attorno all’età di sei/nove mesi. I bambini con emofilia grave, inoltre, possono sviluppare ecchimosi (piccole emorragie sottocutanee) nelle parti del corpo in cui vengono sollevati o sorretti dai genitori.
Quando inizia a camminare è inevitabile che il bambino cada o subisca traumi, il che può causare la comparsa di ecchimosi o di emartri. Una tumefazione dolorosa o la riluttanza a muovere un braccio o una gamba sono il primo segno che ha avuto luogo un’emorragia.
Man mano che il bambino cresce impara a riconoscere un’emorragia; tuttavia, anche se la riconosce può non dire nulla ai suoi genitori per paura:
- di un’iniezione
- di non poter andare a scuola o a giocare
- di essere ricoverato in ospedale
- di dover rimanere immobile
Inizialmente a livello dell’articolazione colpita dall’emorragia si avrà dolore e irritazione. Senza trattamento, insorge dolore e rigidità, limitazione funzionale, rossore e tumefazione dell’articolazione.
Le articolazioni più comunemente colpite sono il ginocchio e la caviglia, in particolare nei bambini. È importante somministrare il fattore della coagulazione mancante e tenere a riposo l’articolazione. Oltre che il ginocchio e la caviglia possono essere interessate le articolazioni di gomito, spalla e anca.
Il numero di emorragie è imprevedibile: un emofilico può andare incontro ad un’emorragia tre o più volte alla settimana, un altro, tre o quattro volte all’anno. I bambini sono più soggetti degli adulti agli episodi emorragici. In assenza di un adeguato trattamento, emartri ripetuti a livello di una stessa articolazione provocano deformità e impotenza funzionale. Sono frequenti anche gli ematomi che, se non adeguatamente trattati, provocano danno muscolare.
La diagnosi dell’Emofilia
Il test di laboratorio più utilizzato è chiamato tempo di tromboplastina parziale (PTT). Nelle persone affette da emofilia il tempo di tromboplastina parziale risulta più lungo del normale.
Altri valori, come il tempo di emorragia, il tempo di protrombina e la conta delle piastrine, sono normali.
La conferma e la tipizzazione dell’emofilia (se di tipo A o B, se grave, moderata o lieve) viene poi avvalorata dal dosaggio delle proteine plasmatiche carenti (il fattore VIII o il fattore IX), metodica ora abbastanza diffusa nei laboratori analisi di molti ospedali del territorio nazionale.
La terapia dell’Emofilia
Il trattamento per l’emofilia consiste nella terapia sostitutiva, cioè nella somministrazione del fattore mancante (fattore VIII nell’emofilia A, fattore IX nella B).
Dato che i fattori della coagulazione sono molecole di grandi dimensioni, non possono essere assunte per via orale o con iniezioni sottocute, ma devono essere somministrate per iniezione endovenosa.
Il concentrato di fattore della coagulazione può essere:
- di derivazione plasmatica, cioè elaborando il sangue donato dai donatori di sangue
- di derivazione sintetica, con tecniche di ingegneria genetica, il cosiddetto “fattore ricombinante”
Fino a pochi anni fa la prima modalità era una pratica necessaria ma rischiosa, perché l’unico modo per ottenere questi fattori era quello di concentrarli partendo dal sangue di molti donatori, con elevato rischio di contrarre virus come l’HIV (il virus dell’AIDS), l’HBV o l’HCV (i virus dell’epatite).
In anni passati, molti emofilici sono stati contagiati dai virus presenti nel sangue dei donatori; oggi ciò è meno probabile, grazie ai maggiori controlli ed ai trattamenti cui viene sottoposto il sangue dei donatori.
Inoltre, oggi le tecniche di ingegneria genetica permettono di ottenere gli stessi fattori in grande quantità, senza la necessità di ricorrere a donatori, evitando così ogni pericolo di infezione: una parte sempre maggiore di questi fattori sostitutivi viene prodotta tramite ingegneria genetica.
La complicazione principale della terapia sostitutiva è la comparsa, nel sangue dei riceventi, di anticorpi diretti contro il fattore VIII o IX detti “inibitori”, che ne neutralizzano l’effetto, e che possono rendere difficile la terapia.
Tutti i farmaci, come l’aspirina, che hanno un effetto negativo sulla coagulazione, devono essere sempre evitati.
Trattamento dell’emofilia moderata e grave
La moderna terapia dei pazienti affetti da una forma moderata o grave di emofilia ha lo scopo di prevenire l’insorgere di un episodio emorragico, il dolore e l’impotenza funzionale a carico di un’articolazione. Ciò comporta un trattamento “profilattico”: iniezioni di concentrato del fattore mancante due o tre volte alla settimana allo scopo di mantenere i livelli di fattore della coagulazione ad un valore sufficiente a prevenire le emorragie spontanee.
La profilassi rappresenta il metodo attuale per trattare i bambini affetti da emofilia grave. Grazie alla profilassi i bambini e le loro famiglie sono in grado di condurre una vita normale.
In caso di un trattamento di emergenza o di trattamento “al bisogno”, una singola somministrazione del fattore mancante è di solito sufficiente a controllare l’emorragia.
Nell’emofilia grave l’attività di fattore (VIII o IX) è al di sotto dell’1% del normale
Nell’emofilia moderata tale attività è compresa tra il 2 ed il 5%
Nell’emofilia lieve, invece, è collocata tra il 6 ed il 25%
- “al bisogno”: il concentrato di fattore della coagulazione viene somministrato prima di un intervento chirurgico, dopo un trauma o una volta che è iniziata un’emorragia
- “profilattico”: il concentrato di fattore della coagulazione viene somministrato regolarmente per tentare di prevenire le emorragie. Nell’emofilia A viene somministrato tre volte alla settimana. Nell’emofilia B viene somministrato due volte alla settimana (o più frequentemente, se necessario).
Trattamento dell’emofilia lieve
Alcuni pazienti con emofilia A di tipo lieve vengono trattati con un farmaco chiamato desmopressina: si tratta di un ormone sintetico, non di un prodotto del sangue. La desmopressina stimola l’organismo a produrre fattore VIII, in presenza però di una certa quantità residua di questo fattore.
Per questo i pazienti con emofilia di grado lieve, di solito, vengono trattati con concentrato del fattore mancante solo in caso di interventi chirurgici o dopo un incidente o un trauma importante. Le piccole ferite o i graffi di solito non rappresentano un problema: per fermare l’emorragia è sufficiente esercitare una leggera pressione ed apporre un bendaggio.
Tuttavia i pazienti con emofilia lieve possono andare incontro a problemi seri soprattutto perché non riescono a riconoscere subito i segni ed i sintomi di un’emorragia, data la rarità di quest’evenienza. Se un episodio emorragico non viene riconosciuto, quindi non trattato entro breve tempo, si possono avere conseguenze inabilitanti ed il loro trattamento può essere lungo e doloroso. Questi pazienti spesso vengono sottoposti ad intervento chirurgico senza l’adeguata copertura con il fattore carente o mancante.
Un trattamento efficace dell’emofilia è disponibile solamente dagli inizi degli anni ’70. Sfortunatamente molte persone più anziane con emofilia, che sono cresciute senza il moderno trattamento profilattico, soffrono di danni irreversibili a livello delle articolazioni sede di ripetute emorragie, a differenza delle generazioni più giovani che hanno tratto un notevole beneficio dalle più nuove terapie.
Lo sviluppo dei prodotti ricombinanti
I fattori della coagulazione ricombinanti, prodotti sinteticamente, offrono un margine di sicurezza ancora superiore rispetto agli emoderivati, prodotti elaborando il sangue di donatori. I prodotti sintetici si avvalgono di tecniche di ingegneria genetica che richiedono solo piccolissime quantità di sangue umano nel processo di produzione.
La tecnologia dei prodotti ricombinanti è in continua evoluzione: l’ultima generazione di prodotti della coagulazione ricombinante viene sintetizzata senza l’impiego di cellule umane o animali. Non esistono fattori ricombinanti per il trattamento della malattia di von Willebrand o di altri disordini emorragici rari.
Domande frequenti
Quando si effettua la terapia sostitutiva?
La frequenza della terapia sostitutiva va decisa dal medico in funzione del caso specifico. In genere, le persone affette da forma grave necessitano di una terapia continua, mentre nelle forme lievi la terapia sostitutiva si effettua generalmente solo in seguito a traumi, o in previsione di eventi come operazioni chirurgiche, estrazioni dentarie etc…
Molti centri hanno organizzato programmi domiciliari che consentono ai pazienti di ricevere l’infusione ai primi sintomi.
Quali altri trattamenti esistono?
Nelle forme lievi di emofilia A, per episodi emorragici minori si può usare la desmopressina, un farmaco capace di determinare un aumento del 25-30 per cento del fattore VIII nel plasma.
Le complicanze dell’Emofilia e il dolore
Un’emorragia non trattata comporta un dolore esacerbante, per lo stato di distensione cui vengono sottoposti i tessuti circostanti. Nel lungo periodo, un’articolazione colpita da un’emorragia può divenire artritica, con conseguenti dolore ed inabilità cronici.
Ogni singola persona ha una soglia del dolore differente. Ciò che sembra “tremendamente doloroso” per una persona può essere “appena dolente” per un’altra. Ciò dipende da come il nostro organismo “legge” il dolore, dalla nostra risposta emotiva al dolore (e dalla risposta di coloro che ci circondano) e da come gestiamo il dolore. Non esiste un’unica soluzione che si adatti a tutti.
La maggior parte delle persone trova giovamento dall’assunzione di farmaci antidolorifici. Tuttavia i pazienti con dolore cronico sono restii ad assumere farmaci ogni giorno. Alcuni pazienti emofilici che hanno assunto antidolorifici per prolungati periodi sono diventati fisicamente ed emotivamente dipendenti da questi farmaci.
Possono essere prese in considerazione altre strategie di controllo del dolore. Va ricordato che lo stress può aggravare il dolore e che le malattie fisiche spesso possono essere aggravate da una sottostante condizione di stress.
Alcune delle strategie sottoelencate per alleviare il dolore possono risultare utili.
Somministrazione del fattore della coagulazione
Un’emorragia deve essere trattata nel più breve tempo possibile, con il fattore della coagulazione carente. Ciò aiuta ad arrestare l’emorragia e quindi ad alleviare il dolore.
Riposo
È importante tenere l’articolazione a riposo sino a che l’emorragia si è arrestata ed il dolore alleviato.
Fisioterapia
Il riabilitatore può suggerire alcune posizioni antalgiche ed esercizi particolari che aiutano l’articolazione ed i muscoli a ritornare nelle condizioni pre-emorragia.
Movimento
Camminare o nuotare possono alleviare la rigidità a livello articolare. Una regolare attività fisica è inoltre importante per combattere lo stress.
Sonno
Il sonno è un grande “guaritore” sia fisico che psichico.
Massaggio
I massaggi possono alleviare il dolore a livello articolare.
Caldo e freddo
L’applicazione di impacchi caldi o freddi può ridurre il dolore e la rigidità articolari.
Inibitori
Il nostro sistema immunitario ci protegge da “invasori” estranei quali i virus ed i batteri, riconoscendoli come estranei ed eliminandoli. Tuttavia il sistema immunitario non può conoscere la differenza tra proteine estranee utili (come i fattori della coagulazione) e quelle dannose (i batteri, i virus).
Nel 15-25% circa degli emofilici l’organismo riconosce il fattore della coagulazione, somministrato a scopo terapeutico, come estraneo e sviluppa anticorpi contro il fattore stesso. Questi anticorpi vengono definiti “inibitori” in quanto si combinano con il fattore della coagulazione e ne inibiscono l’azione, annullandola. In alcuni casi questi inibitori possono essere temporanei.
Nella maggior parte dei casi gli inibitori si sviluppano in bambini affetti da emofilia A di tipo grave. Gli inibitori di solito compaiono dopo i primi 10-20 trattamenti.
Negli ultimi anni sono stati compiuti molti progressi nel trattamento dei pazienti con inibitori. Il trattamento per l’evento emorragico è tuttora un problema, anche se nella maggior parte dei casi un’emorragia può essere trattata efficacemente nonostante la presenza di inibitori.